Le soussigné ......................................................................................

Bourgmestre de ........................................................................................

Vu l'article 40bis, 2 du règlement général sur la police de la circulation routière,
Vu le fait que la personne nommée ci-après a suivi avec fruit la formation prescrite par l'article 59.21 dudit règlement,

habilite par la présente

Madame, Monsieur, .......................................................................................

domicilié(e) à  .................................................................................................
...................................................................................................................

à intervenir en tant que surveillant habilité sur le territoire de la commune.
Cette habilitation peut être retirée par le Bourgmestre à tout moment et sans préavis.
Le surveillant habilité est mis à la disposition du Chef de corps de la police communale pour l'exercice de sa fonction et devra se conformer à ses ordres et directives.
L'intéressé(e) est assuré(e), tant en ce qui concerne sa responsabilité civile pendant l'exécution de sa mission qu'en ce qui concerne les accidents de travail.
Le surveillant habilité volontaire peut à tout moment mettre fin à son volontariat à condition d'en informer le Chef de corps au moins ..................... au préalable, et par écrit.

Ainsi fait en deux exemplaires:

–dont un pour le Bourgmestre
–et un pour le surveillant habilité,

Cachet communal

Le surveillant habilité,    
Date .......................

Le Bourgmestre,